Operační změna pohlaví

Prsní žláza patří mezi kožní žlázy a rozprostírá se na přední ploše hrudníku. Její rozsahu může být až z podklíčkové krajiny dolů k podprsní rýze a od hrudní kosti až k okraji velkého zádového svalstva. Prsní žláza bývá bohatě cévně zásobena a navazuje na lymfatický systém v podpaží. Nejvzdálenější výběžek prsní žlázy je právě v této oblasti v blízkosti podpaží.

Mastektomie je chirurgický operační výkon, při kterém se odstraňuje prsní žláza. Mastektomie může být pouze parciální nebo totální. Při diagnóze transsexualismu female-to-male je vyžadována mastektomie totální, tedy kompletní odstranění prsní žlázy. Přesto nelze vždy jednoznačně stanovit, že celá prsní žláza byla odstraněna. I po totální mastektomii tedy může vzniknout karcinom prsu z prsní žlázy. U parciální mastektomie, kde se odstraní pouze část žlázy, je možnost vzniku karcinomu patřičně vyšší. V případě, že ponecháváme dvorec s bradavkou na výživné stopce obsahující část prsní žlázy, jedná se vždy o mastektomii parciální. V případě ponechání pouze výživného mostu pro dvorec s bradavkou z kožního laloku, jde již o mastektomii totální, ale i přesto v oblasti dvorce je ponechána zbytková žláza. Stejně tak jako při technice se štěpováním dvorce, kde je již žláza jen v nepatrném až minimálním rozsahu.

U všech typů operací prováděných v celkové anestezii se mohou vyskytnout standardní operační komplikace, které se vyskytují u každého operačního výkonu. Jedná se zejména o krvácení, infekci, nehojící se jizvu, odúmrť kožní, necitlivost kožní, otok apod. Zásadní je rovněž necitlivost celé operované oblasti a zejména ztráta citlivost bradavky.

Anatomicky prsní žláza velmi intimně naléhá na kůži a u hubených pacientů bez podkožního tuku je preparace velmi obtížná. Naopak u obézních pacientů je výkon více zatížen možných vznikem nerovností vzhledem k nejasné identifikaci prsní žlázy v tukových valech a nutnosti odstranit i část tukových deposit spolu s prsní žlázou. Během preparace je třeba zastavovat řádně krvácení z přerušených cév pomocí elektrokoagulace, což u hubených jedinců může vést až k popálení kožního krytu. Popálenina bývá většinou lehká a sama se zhojí.

Vyjma komplikací všeobecných se mohou vyskytovat i komplikace specifické pro daný typ mastektomie a komplikace specifické pro transsexualismus. Komplikace specifické pro jednotlivé mastektomie uvedeme u každého typu operace. Specifickým stavem před operaci transsexualismu je užívání hormonů, které mění vlastnosti krve. Mužský hormon sice zvyšuje množství krvinek, ale často snižuje schopnost shlukování a stavění krvácení. Proto se doporučuje vysazení testosteronu měsíc před operací.     

Nejčastější komplikace u jakékoliv mastektomie je vznik pooperačního seromu. Pooperační serom, neboli hromadění tkáňového moku je důsledkem vzniku rané plochy a následnou snahou organismu o zhojení. Serom se vytváří vždy, v řadě případů je minimální a nevyžaduje žádnou chirurgickou intervenci. Při větším seromu pacient dochází k ambulantnímu odsávání, které se provádí pomocí jehly. Vzhledem k necitlivosti kožních laloků není punkce seromu většinou bolestivá. U řady pacientů serom odchází samovolně v rámci drobné dehiscence operační rány, což je vhodné řešení.

Druhou nejčastější komplikací je pooperační krvácení, vzniklé až do 48hodin od operace. Vzhledem k tomu, že po odstranění prsní žlázy vzniká obrovský prostor, do kterého může tělo krvácet a nedojde k zastavění krvácení tlakem, dokud není tento prostor naplněn, patří krvácení k závažným komplikacím mastektomii. Krvácení vzniká prudkým pohybem, třením operovaných ploch po sobě, zvýšením tlaku apod. Proto je vhodné po operaci dodržovat klidový režim, nezvedat ruce, nespat na boku nebo břiše.

Přístup z podpažní jamky ( tzv. axilou )

Tento typ operace je specialitou naší kliniky, zejména ve formě endoskopické operace (vyvinul a provádí pouze Dr.Justan). Jizva je situována v podpažní jamce, její délka je cca 6cm. Pomocí této jizvy je odstraněna kompletně celá prsní žláza a prsní dvorec zůstává zcela bez jizev. Vzhledem k náročnosti výkonu je tento více zatížen možností pooperačního krvácení. Specifická je jizva v podpaží.

Periareolární mastektomie bez nebo se zmenšením dvorce

Výkon se provádí pouze z řezu v oblasti dvorce, který je buď poloobloukovitý ve spodní okraji dvorce nebo po jeho celém obvodu v případě, že cílem operace je i zmenšení dvorce (typ „sluníčko“). Tento typ výkonu zanechává pouze jizvu v oblasti dvorce. Následně je celá žláza odstraněna z tohoto přístupu v celém jejím rozsahu. Při operaci typu „sluníčko“ někdy dochází k částečné odúmrti dvorce. Většinou není nutná chirurgická intervence.

Rozšířená periareolární mastektomie

Literatura uvádí především směr rozšíření dolů směrem k břichu. Na naší klinice preferujeme směr zevní, při kterém je periareolární řez ( viz minulý odstavec ) rozšířen o cca  5cm řez na zevním okraji, vytvářející tvar letící komety ( typ „kometa ). Po sešití je výsledná jizva ve tvaru lízátka s držátkem zevně. Specifickou vzhledovou komplikací této techniky je lehce navalitý vnitřní okraj dvorce.

Techniky dvou řezů ( double incision - DI )

DI techniky se mohou provádět v několika variantách. Dvorec s bradavkou může být tzv. stopkovaný na výživné cévě nebo může být přenesen jako volný kožní štěp. Polohu jizvy na hrudníku lze rovněž zvolit v různých úrovních. Pokud je jizva horizontálně středem hrudníku a její součástí je budoucí dvorec, pak je tato technika nazývána „fishmouth“ nebo v našem označení jako „horizont“. V případě, že je jizva situována níže a měla by vytvářet přirozené dolní ohraničení hrudníku, tak techniku nazýváme „měsíček“ vzhledem ke svému poloobloukovitému tvaru jizvy. Nad jizvou je pak umístěna bradavka.  Specifickou komplikací techniky „ horizont“ je vznik rané dehiscence v místě bradavky. U techniky „měsíček“ může dojít k posunu polohy dvorce v důsledku hojení.