Ostatní zákroky

Co to je „karpál“ ?

Jedná se o velmi časté onemocnění ruky a nejčastější operaci v rámci chirurgie ruky vůbec. Jak vzniká útlak v karpálním kanálu si můžeme představit asi takto. U zápěstí ruky je žlábek tvořený kostmi, takové korýtko, ve kterém běží šlachy, nervy a cévy. Zhora je toto korýtko překryto vazem, kterému můžeme zjednodušeně říkat karpální vaz. Během života, díky naší pracovní záteži, dochází ke zbytnění šlach a jejich obalů, šlachových pochev. Tím v karpálním kanálu začíná být poměrně těsno, protože všechny struktury tam musí zůstat a nemají kam uhnout. Nejcitlivější na tlak jsou cévy, které se uzavírají. Prokrvení prstů ale postiženo není, protože cévy zásobující prsty neprochází karpálním kanálem. Zato cévy, které vyživují nervy v karpálním kanálu postiženy jsou.

Jak se projevuje syndrom karpálního kanálu?

Klasické jsou tzv. noční bolesti. To znamená, že pacient se v noci budí bolestí ruky a zabírá mu, pokud ruku svěsí dolů. Tento jev vzniká tím, že během spánku převažuje činnost ohýbačů ruky nad natahovači a tak se ruka dostane do ohnutí v zápěstí, při kterém se zvýrazní útlak cév. Tím dojde k omezené výživě nervů a vzniká symptom, jako když si přeležíte ruku – necitlivost, brnění. To je nejvýraznější na třech prstech – palec, ukazováček, prostředníček. Prsteníček bývá postižen jen z poloviny. Malíče by u „karpálu“ neměl být postižen vůbec. Po probuzení bolestí člověk svěsí ruku a tím se zvýší tlak krve a nerv se oživí. Takto se příznaky opakují den za dnem a nerv je stále více omámený a brnění, necitlivost prstů a někdy i omezení hybnosti palce se stávají trvalým stavem. Pokud necháte karpální kanál dojít do tohoto stádia, pak je regenerace nervu po operaci velmi dlouhá.

Jaké jsou možnosti operace karpálního kanálu ?

Tradiční metoda byla s řezem přes celé zápěstí a kompletní prohlídnutí středového nervu. Od 80.let minulého století se začala prosazovat metoda krátkého řezu ve dlani. Přesto ještě i v současnosti občas vidíme řez velmi dlouhý. Nejmodernější metodou operace karpálního kanálu je endoskopická operace pomocí optiky. Její přínos je však diskutabilní.

Na naší klinice provádíme u diagnózy karpálního kanálu standardně metodu krátkého řezu ve dlani délky cca 1,5 až 2cm. Z tohoto řezu jsme schopni provést kompletní uvolnění středového nervu a kompletní protětí karpálního vazu.

Jaké to bude po operaci karpálního kanálu ?

Hlavní omyl po operaci karpálního kanálu je, že operace mne zbaví problému. Jak dlouho jste si problém s „karpálem“ pěstovali, tak dlouho se z toho budete dostávat. Jinými slovy záleží na poškození středového nervu kolik času mu zabere se zregenerovat. Čeho Vás zbavíme hned jsou noční bolesti. Ty by už být neměly. Brnění prstů ale zůstává, dokud se nerv nevzbudí.

Všechny operace probíhají na klinice SurGal. Velkou výhodou tohoto zařízení je rychlost v termínu operace a zázemí velké luxusní nemocnice. Nadstandardní služby spočívají v možnosti operace do týdne, dokonce je možnost provést operaci ruky i o víkendu. Standardní operace jsou hrazeny ze zdravotního pojištění a pacient si nic nepříplácí.

Kubitální kanál

Druhým nejčastějším úžinovým syndromem, který řeším ve své praxi, je útlak nervu ulnárního v oblasti lokte. Nervus ulnaris je jeden ze tří hlavních nervů na horní končetině a jeho funkce je jak sensitivní, čili přenáší citlivost, tak motorická, čili dává podnět svalům, aby správně pracovaly. Proto při jeho útlaku jsou postiženy obě složky. Syndrom kubitálního kanálu se tedy vyznačuje především brněním malíčku a nemožností pohybu malíčků v určitých směrech (ve směrech, které jsou zajišťovány svaly inervovanými n.ulnaris). Přesnou diagnostiku útlaku nelze stanovit pouze klinicky pohledem, ale je zapotřebí speciální neurologické vyšetření – EMG , které útlak ulnárního nervu prokáže. Aby bylo zjištění místo postižení co nejpřesnější, spolupracuji s neurologickou klinikou Fakultní nemocnice U sv.Anny v Brně. Nicméně pokud je útlak ulnárního nervu diagnostikován v jiných zařízeních nic nebrání brzké operaci na naší klinice. Je třeba jen rozlišit, jestli se jedná o kubitální kanál nebo o syndrom Guyonova kanálu, který je v oblasti zápěstí. To může být velmi těžké. Rovněž je důležité odlišit další formy poškození ulnárního nervu, které by šly léčit bez operace, jako např. frikční neuropatii n.ulnaris, při které nerv jen vyskakuje ze svého žlábku.

Kubitální kanál, ač se to zdá jako hrozné slovo, každý z nás velmi důvěrně zná. Lidově je to tzv. „brňavka“. Přesně tam, kde se udeříte a pak cítíte brnění až do konečků prstů a nemůžete s nimi pohnout. Tak tak se cítí nemocný se syndromem kubitální kanálu.

Nevíme přesně, proč tento syndrom vzniká. Obviňujeme monotónní práci např. brusičů skla, mohlo by se jednat o následek entezopatií lokte nebo zlomeniny lokte. Navíc problém útlaku ulnárního nervu není jen v oblasti lokte. Od lokte nahoru prochází nerv takovou svalovou kaskádou, kde rovněž může být utlačen, od lokte dolů jde přes skupinu ohýbačů prstů, která má velmi silnou povázku. Proto je třeba nerv uvolnit min 7 cm nad loket a alespoň 13 cm pod loket.

Tradičně jsme prováděli tzv. transpozici ulnárního nervu. Tato operace uvolnila nerv ze svého žlábku a přemístila ho do nové polohy na přední straně lokte. Ukázalo se, že tato metoda nemá dobré výsledky a proto ji provádíme jen ve výjimečných případech. Metodou první volby je v současnosti endoskopické uvolnění ulnárního nervu. V České republice je standardně prováděna na neurologickém pracovišti v Ústí nad Labem, na plastice v Hradci Králové a na naší klinice. Tyto 3 pracoviště byly rovněž hlavními propagátory endoskopického uvolnění ulnárního nervu.

Jak vzniká Dupuytrenova kontraktura ?

Dupuytrenova kontraktura je onemocnění ruky, u kterého hraje velkou roli genetická informace. S největší pravděpodobností se do světa rozšířilo při nájezdech Vikingů a Keltů. Usuzujeme tak i z toho, že Dupuytrenova kontraktura je nejvíce rozšířená v severních zemích a daleko méně se vyskytuje na jihu Evropy. Černá rasa mají Dupuytrenovu kontrakturu velmi raritně a asiaté mají formu, která může i spontánně vymizet.

Mylně se za důvod ohnutí prstů často považuje zkrácení šlach ohýbačů (flexorů) prstů. Dupuytrenova kontraktura s ohýbači (flexory) prstů nemá nic společného. Dupuytrenova kontratura vzniká, když se zakrnělé svaly ruky (svaly, které již tisíce let nepoužíváme a změnily se v povázku ve dlani) opět "proberou" k životu a jejich buňky se rozpomenou, že by se mohly stahovat. Tak dojde k vytvoření tuhého pruhu v podkoží, který je dobře hmatný, ale nehýbe se společně s pohybem prstu.

Jak se Dupuytrenova konntraktura léčí ?

V současné době pociťujeme ústup od radikálních výkonů, které odstraňovaly celou povázku i ze zdravých prstů. V posledních letech je nejrozšířenějším výkonem tzv. limitovaná fasciektomie, při které se odstraňuje jen postižený pruh Dupuytrenovy kontraktury. Celá operace se provádí z minimálních řezů, aby docházelo k co možná nejmenšímu pooperačnímu ovlivnění. Výsledkem limitované fasciektomie je odstranění nemocné části povázky a ponechání nepostižené části. Dupuytrenova nemoc tím sice není zcela z ruky odstraněna, ale rovněž nedochází k větším pooperačním komplikacím jako při radikálních výkonech a je rychlejší návrat do práce.

U vhodných pacientů se provádí jehlová aponeurotomie, která spočívá v přetnutí pruhu pomocí jehly. Jedná se o ambulantní výkon, při kterém v lokální anestezii přetneme pruh Dupuytrenovy kontraktury. Nedojde k odstranění pruhu, jen k jeho přerušení. Tím se stažení prstů narovná, ale nadále je v podkoží hmatatelný pruh. Je zaznamenáno, že u většiny pacientů do 5 let po tomto výkonu dochází k opětovnému stažení prstů a operace Vás tedy nemine. Ostatně mi jehlovou aponeurectomii nepovažujeme za definitivní řešení, ale spíš za přípravu k následnému výkonu – limitované fasciektomii, která je popsán výše.

Novinkou v léčbě Dupuytrenovy kontraktury je použití kolagenázy. Jedná se o enzym tělu vlastní, který štěpí právě jen pruhy vytvořené z té „špatné“ tkáně. Není schopen rozštěpit cévu, nerv nebo šlachu. Je to technika, která se zkoušela již i v minulosti, ale díky nedokonalé výrobě kolagenázy byla mnohem nebezpečnější než dnes. V současní době léčba spočívá v aplikace injekce do pruhu Dupuytrenovy kontraktury, vše probíhá ambulantně, za cca 15 minut. Druhý den, za 24 hodin, se pacient opět dostaví do ordinace a v místním umrtvení se provede manipulace. Vše opět probíhá bez hospitalizace, celková doba manipulace je kolem 15 minut. Během manipulace dojde k přerušení pruhu Dupuytrenovy kontraktury ( pokud se tak nestalo už v průběhu noci ). Ostatní struktury ve dlani zůstavají nedotčeny. Během týdne ustoupí bolest a další reakce organismu na aplikaci kolagenázy a ruka je schopna běžné činnosti. V určitých indikacích je metoda zcela jedinečná a nelze nahradit jinou technikou. Aplikace kolagenázy je vlastně operace Dupuytrenovy kontraktury bez operace. Bohoužel tato metoda je v současné době těžko dosažitelná, vzhledem k nemožnosti objednání příslušného léku.

Všechny operace probíhají na klinice SurGal. Velkou výhodou tohoto zařízení je rychlost v termínu operace a zázemí velké luxusní nemocnice. Nadstandardní služby spočívají v možnosti operace do týdne, dokonce je možnost provést operaci ruky i o víkendu. Standardní operace jsou hrazeny ze zdravotního pojištění a pacient si nic nepříplácí.

Naše ruce jsou tak úžasně pohyblivé díky souhře řadě šlach a svalů, které umožňují pohnout, ohnout, skrčit, natáhnout prst, zrovna tak, jak si přejeme. Bohužel díky naší šikovnosti se občas stane, že si šlachu přeříznem, zhmoždíme nebo nám dokonce praskne sama od sebe. V některých případech je to podmíněno jiným onemocněním, nejčastěji revmatickým. Pokud je třeba šlachu rekonstruovat, pak přichází na řadu chirurg ruky, plastický chirurg, který dokáže opět šlachu rozpohybovat.

Podle mého názoru je vrcholem chirurgie ruky v pojetí plastického chirurga rekonstrukce úchopu ruky po poranění brachiálního plexu, po mozkových příhodách, po poranění páteře u tetraplegických pacientů a u dalších pacientů, kteří nemohou pomocí ruky uchopit předměty své denní potřeby. Jedná se o operace, které mi přináší nesmírnou radost. Pacient přichází s postiženou rukou neschopnou pohybu a odchází s rukou, která dokáže uchopit předmět.

Pacienti se spazmem prstů a zápěstí, spastické postižení

Tato skupina pacientů se může rozdělit na 2 typy zákroků. První typ by se dal nazvat pasivní, druhý pak aktivní.

První typ zákroků nepřináší pomoc ani tak pacientům, jako je spíše pomocí pro jejich ošetřující tým. Jsou to pacienti odkázaní na pomoc ostatních a mají výrazné postižení, velmi silné kontraktury na rukou a často i na nohou. Tyto kontraktury jim nedovolují netáhnutí ruky v zápěstí, napřímení kolena apod. Našim cílem není dosáhnout aktivního pohybu v postiženém kloubů, ale jen kloub uvolnit a tím pomoci ošetřovatelskému týmu snažší manipulaci s pacientem, jednodušší oblékaní a usnadnění hygieny. Zároveň zrušení velkých ohnutí zabrání zapařování kůže v ohybech.

Druhý typ je naopak aktivní a slouží k uvolnění kloubů tak, aby bylo dosaženo pohybu a aktivního úchopu. Převede se např. z maximálního ohnutí v zápěstí do normálního postavení a tím je pacient schopen provést úchop a lépe se o sebe postarat.

Pacienti po poranění míchy, tetraplegie

Tetraplegičtí pacienti jsou velmi úzkou skupinou pacientů, kteří mají jasně stanovenou diagnózu vycházející z výšky postižení míchy a dle této diagnózy je pak provedena příslušná operace. U tetraplegických pacientů je velmi důležitá spolupráce s léčebnou a rehabilitačním týmem, u kterého se pacient léčí. Vlastní operace je jen začátkem dlouhé rehabilitace, na jejímž konci má být získaní úchopových dovedností ruky.

Poranění brachiálního plexu

Další skupinou pacientů jsou lidé po autonehodách, motonehodách a dalších úrazech, při kterých došlo k poranění nervů jdoucích od míchy do horních končetin. U těchto pacientů můžeme vidět různé projevy na rukou, zůstavají aktivní ruzné svaly a ruka je často schopna i leccos zvládnout. Naším úkolem je použít funkční svalové skupiny a přesunout je tak, aby byl úchop ještě lepší a hlavně přirozenější.

Lupavý prst, v anglické literatuře označovaný jako trigger finger (trigger = spoušť u zbraně) je charakteristický právě pohybem, který připomíná výstřel z pušky. Při pokusu o ohnutí prstů jdou všechny ostatní prsty snadno, jen postižený prst se zasekne, zastaví a až při zvětšení síly přeskočí a přidá se k ostatním. A naopak při pokusu o narovnání prstů zase nejde narovnat.

Jak přeskakující lupavý prst začíná?

Lupavý prst je vlastně zánět šlachy ohýbače prstu. Po nějaké námaze nebo třeba i drobném úrazu dojde ke sterilnímu zánětu šlachy (bez přítomnosti bakterií) a tím šlacha oteče, zvětší svůj průměr. Tak se pak nevejde do kanálu, který předtím snadno klouzala a začne zadrhávat, přeskakovat. Z počátku jsou příznaky lupavého prstu velmi malé, často se zdá, že jen lupe v kloubu prstu. Při zhoršování příznaků pak dojde k zasekávání šlachy a typickému obrazu lupavého přeskakujícího prstu jak jsme popsali výše.

Jak se lupavý prst léčí?

Jednoduchou a velmi účinnou metedou je uvolnění kanálu, ve kterém probíhá šlacha lupavého prstu. Při této operaci se rovněž podíváme na šlachovou pochvu prstu a eventuelně uvolníme i srůsty s okolím. I operaci lupavého prstu lze provést endoskopicky, ale nepokládáme tuto metodu za efektivní.

Jaké jsou omezení po operaci lupavého prstu?

Jediné, co Vás po operaci lupavého prstu bude omezovat je kožní rána, která by měla být pár dní v klidu. Pocit lupání zmizí okamžitě. Může dojít k otoku operovaného prstu, zejména pokud jsme při výkonu uvolňovali srůsty šlach. Za 2 týdny Vám stehy odstraníme a lupavý prst je vyléčen.

Všechny operace probíhají na klinice SurGal. Velkou výhodou tohoto zařízení je rychlost v termínu operace a zázemí velké luxusní nemocnice. Nadstandardní služby spočívají v možnosti operace do týdne, dokonce je možnost provést operaci ruky i o víkendu. Standardní operace jsou hrazeny ze zdravotního pojištění a pacient si nic nepříplácí.