V současné době existuje řada postupů, jak odstranit nádor prsu, aby prs po operaci vypadal co nejlépe. V prvé řadě je ale důležitá spolupráce s klinickým onkologem a onkochirurgem, kteří zhodnotí, o jaký nádor prsu se jedná, jak je velký, jak je nebezpečný a jestli je třeba nějaká další předoperační příprava. Proto by první kroky po vyslovení diagnózy „rakoviny“ prsu měly vést právě na onkologické pracoviště, kde bude stanoven ten nejlepší postup právě pro Váš případ.

Onkochirurg doporučí i rozsah tkáně, kterou je nutné odstranit. Většinou lze odstranit jen nádor s malým lemem okolní prsní tkáně tak, že prs zůstane zachován. Někdy je však nutné odstranit prs celý, zpravidla i s prsním dvorcem a bradavkou.

Při některých operacích může být vhodná přítomnost plastického chirurga. Pokud se odstraňuje jen část prsu, lze prs zmodelovat tak, aby měl po operaci co nejpřirozenější tvar. Při odstraňování celého prsu může plastický chirurg v některých případech zahájit jeho okamžitou náhradu – rekonstrukci.

Podmínky pro rekonstrukci prsu implantátem bez expandéru

Abychom byli schopni provést okamžitou rekonstrukci prsu implantátem, musí žena splňovat určité podmínky. Tou hlavní je dostatek kožního krytu. Tím nutně nemyslíme dostatečně velký prs před operací, ale dostatečné množství kůže po odstranění prsní žlázy. Je třeba si uvědomit, že u většiny nádorů prsu se musí odstranit i prsní dvorec a část kůže v jeho okolí. Výsledná velikost prsu rekonstruovaného přímým vložením implantátu, bez použití tkáňového expandéru, by tak byla menší, než je prs na druhé straně. Dalším velmi důležitým faktorem je požadovaná velikost prsu po operaci. Jelikož se prsní implantát umisťuje pod prsní sval a zároveň se kryje dalším svalem ze strany, není často možné přímo při první operaci vložit rovnou větší implantát než 300ml. Pro představu, průměrná velikost odstraněné žlázy bývá kolem 450ml. Ideální kandidátkou pro rekonstrukci prsu přímo vloženým implantátem by byla žena, která si přeje prsy zmenšit tak, aby jejich výsledná velikost byla A, maximálně B.

Jak rekonstrukce prsu implantátem probíhá

Průběh operace je obdobný jako u rekonstrukce prsu pomocí expandéru. Nejprve se odstraní nádor i s prsní žlázou a s částí kůže. Následně se nadzvedne prsní sval (m. pectoralis) a dále několik zubů svalu pilovitého (m.serratus anterior), které vytvoří kapsu pro prsní implantát. Vzhledem k tomu, že nedojde díky expanderu k natažení těchto svalů, jsme limitovaní co se týká velikosti implanátu. Prsní implantát vložíme do kapsy z těchto svalů a svaly navzájem sešijeme k sobě. Pak uzavřeme kožní kryt rovněž sešitím. Tím je prsní implantát kryt vrstvou kůže a vrstvou svalovou po celém povrchu. Během operace vkládáme do svalové kapsy a do podkoží odsavné drény.

Péče po rekonstrukci prsu implantátem

V pooperačním období je vhodné nosit kompresivní podprsenku a prsní pás, aby se implantát neposunul na nesprávné místo. Drény se odstraňují v průběhu prvního týdne. Stehy používáme většinou vstřebatelné, nicméně je vodné po 14 dnech jizvu zkontrolovat. Po dobu jednoho měsíce po operaci by pacientka neměla zvedat ruce nad úroveň ramen. Sportovní aktivity jsou při použití anatomického kapkovitého implantátu omezeny na 3 měsíce, v případě použití kulatého implantátu je omezení jen na 1 měsíc.

Smysl použití tkáňového expandéru při rekonstrukci prsu

Při odstraňování prsu z onkologických důvodů je většinou nutné odstranit nejen celou prsní žlázu, ale i prsní dvorec s bradavkou a částí okolní kůže. Po tomto výkonu tedy nezbývá dostatek kožního krytu, aby bylo možné vytvořit stejně velký prs jako na druhé straně. Proto je potřeba kůži poněkud natáhnout (expandovat). K tomuto účelu se používá expandér, což je v podstatě dutý implantát s chlopní, přes kterou lze „dofukovat“ jeho velikost. Do těla se vloží zcela prázdný a na konci operace se naplní tak, aby se kůže a sval nad ním mohly zhojit bez napětí. Žena se tak po operaci nebudí s novým prsem, ale jen mírnou vyvýšeninou na jeho místě. Následné dofukování expandéru se provádí pomocí injekční stříkačky se sterilní vodou. Je to ambulantní procedura a pacientce se během několika týdnů dodá požadovaný objem, který má být raději o něco větší, než bude výsledný rekonstruovaný prs. Smysl kožního expandéru v rekonstrukci prsu tedy je zvětšení, natažení, expanze kožního krytu a svalové kapsy tak, aby mohl být v druhé fázi rekonstrukce prsu vložen příslušně velký silikonový implantát a byl zcela krytý svaly pro co nejbezpečnější zhojení.

Výměna tkáňového expandéru za silikonový prsní implantát

S odstupem několika měsíců po nafouknutí expandéru následuje druhá menší operace, která spočívá ve výměně expandéru za trvalý prsní implantát plněný silikonovým gelem (tzv.silikon). Během tohoto výkonu se nejčastěji stejnou jizvou, jakou byla odstraněna prsní žláza, pronikne k expandéru, který odstraníme. Částečně upravíme kapsu, kterou expandér vytvořil, a do této kapsy vložíme silikonový implantát tak, aby byl tvar prsu co nejpřirozenější. Rekonvalescence po tomto kroku je poměrně rychlá, nicméně konečný vzhled prsu se ustálí až po půl roce od operace

Vytvoření nové bradavky

Po ustálení tvaru prsu s implantátem můžeme přistoupit k dalšímu kroku, kterým je vytvoření nové prsní bradavky. Ta se tvoří pomocí místních kožních lalůčků v požadovaném místě na vrcholu prsu. Po zahojení ran je možno vytvořit prsní dvorec, zpravidla vytetováním podobnou barvou, jako má dvorec na druhém prsu.

Poznámky k rekonstrukci prsu implantátem s použitím tkáňového expandéru

Při rekonstrukci prsu implantátem s použitím tkáňového expandéru nejsme schopni vytvořit prs, který by vypadal úplně stejně jako prs původní. Není možné vytvořit větší prs s přirozeným prověšením. Pokud se jedná o rekonstrukci pouze na jedné straně, nelze dosáhnout dokonalé symetrie se „zdravým“ prsem. Při pohledu na obnažené tělo bude vždy poznat, že se jedná o určitou formu náhrady. Přesto má ale tato metoda oproti rekonstrukci prsu vlastní tkání některé výhody.

Hlavní výhodou je, že rekonstrukce není spojena s chirurgickými zákroky na jiném (zdravém) místě těla. Nevznikají tedy dodatečné jizvy, nenarušuje se např. břišní stěna a odpadá riziko možných komplikací spojených s odběry tkáňových laloků. Operace tedy pro pacientku není tak náročná.

Pacientka může od rekonstrukce prsu touto metodou očekávat, že nahrazený prs bude součástí jejího těla, na rozdíl od náhrad – epitéz, které se pouze vkládají do podprsenky. Pokud bude oblečená či v plavkách, velmi pravděpodobně nebude vůbec poznat, že nemá svůj přirozený prs. Zde je však nutným předpokladem, aby druhostranný prs měl menší, nebo maximálně střední velikost. Některé pacientky s většími prsy se rozhodnou pro následné zmenšení (redukci) svého „zdravého“ prsu tak, aby se velikostně přizpůsobil prsu nahrazenému implantátem. Některé ženy, zejména pokud mají zvýšené riziko vzniku nádoru i v druhém prsu, se rozhodnou pro odstranění obou prsů a jejich oboustrannou náhradu.

Rekonstrukci implantátem s použitím tkáňového expandéru jsme v současné době schopni nabídnout i pro „okamžitou“ rekonstrukci prsu, se kterou začínáme ihned po onkologické fázi operace. Odpadá tak období, kdy je žena zcela bez prsu, což je pro některé ženy psychicky povzbuzující.

Rekonstrukce prsu pomocí vlastní tkáně je ta nejpřirozenější cesta, která má nejtrvalejší efekt. Nepoužívají se zde žádné syntetické materiály jako expandér nebo silikonový implantát a tím odpadají i komplikace spojené s přítomností cizího materiálu v těle. O vlastní tkáň není nutné se nikterak starat, neopotřebovává se, není nutná její výměna po letech a rekonstruovaný prs má přirozené vzezření. Proto považuji rekonstrukci prsu pomocí vlastní tkáně za to nejlepší řešení. U některých žen však není vhodné nebo možné tuto metodu použít.

Vrcholem v nabídce rekonstrukčních možností je náhrada prsu pomocí tkáně z břicha. Tato metoda může plnit dva estetické cíle zároveň. Nahradí se prs a zároveň se odstraní část břišní tkáně, což vede k oploštění břicha. Tkáň z břicha se přenáší pomocí mikrochirurgické techniky. V současné době tuto metodu nenabízím. Historicky existovala obdobná operace jen s tím rozdílem, že operace nebyla provedena pomocí mikrochirurgické techniky, ale jako tzv. stopkovaný lalok (výživa laloku je zajištěna stopkou, která je po celou dobu operace ponechána bez přerušení). Metoda měla větší riziko komplikací. Pokud nelze použít tkáň z břicha, je možné využití části hýždě, avšak tato technika zanechává poměrně velký defekt v odběrovém místě, zejména pokud jde pouze o jednostrannou rekonstrukci.

Druhou možnosti je náhrada prsu pomocí přesunu kůže a svalu ze zad. Jedná se zde o tzv. stopkovaný lalok a jako takový se i nadále používá. Odebíraný sval se jmenuje latissimus (široký zádový sval) a můžeme k němu přidat i relativně velký okrsek kůže. Přesto je celkem nesnadné zrekonstruovat větší prs. Spíše tuto metodu ponecháváme do zásoby, pokud by některá jiná rekonstrukční operace selhala. Zádový sval se často používá i v kombinaci s tkáňovým expandérem, nebo jako metoda, při které je vytvořena dostatečná svalově-kožní kapsa a je možno přímo vložit silikonový implantát bez nutnosti expanze.

Další možnosti zahrnují využití kožního krytu z bezprostředního okolí prsu. Dodávají však pouze malý objem na to, aby mohl být vytvořen dostatečně velký prs. Hodí se spíše na rekonstrukci prsu kombinovanou s implantací silikonů.